Kaza Sigortasında Ölüm Bir Yıl Sonra Olursa Ödenir mi? Günlük Tazminat ve Tedavi Gideri

Kaza sigortası, beklenmedik bir kaza sonucu ortaya çıkan ölüm, engellilik ve iş göremezlik gibi sonuçlara karşı koruma sağlar. Ferdi kaza poliçesi, koltuk sigortası veya iş yeri grup kaza poliçeleri bu türe örnektir. Ancak poliçelerdeki süre sınırları, günlük tazminat ve tedavi gideri hükümleri sıklıkla yanlış anlaşılır. Bu yazıda kaza sigortasının Türk Ticaret Kanunu’ndaki ana kurallarını, özellikle bir yıllık ölüm süresini, günlük tazminatı ve tedavi giderlerini anlatıyoruz.

Kaza Sigortasının Tanımı

TTK m. 1507/1’e göre kaza sigortası, belli bir prim karşılığında, sigortalının uğrayacağı kaza sonucu ölüm, geçici veya sürekli engellilik ya da işgöremezlik halleri için sigorta teminatı sağlar. Ölüm, ani olarak veya kaza tarihinden itibaren en çok bir yıl içinde gerçekleşmiş ise sigorta bedeli sigorta ettirene yahut onun tarafından belirlenmiş kişiye; geçici ve sürekli engellilik veya işgöremezlik hallerinde ise sigortalıya ödenir. Kaza sigortası, hayat sigortasına benzer şekilde meblağ sigortası niteliğindedir; ödenen tutar poliçede yazılı bedele dayanır.

Bir Yıllık Ölüm Süresi

Kaza sonucu ölüm teminatı için kanun, ölümün ani olarak veya kaza tarihinden itibaren en çok bir yıl içinde gerçekleşmesini arar. Yani kaza ile ölüm arasındaki nedensellik bağı ve zaman sınırı önemlidir. Örneğin kaza sonrası yoğun bakımda bir ay yaşayıp ölen kişinin ölümü bu kapsamdadır. Kazadan iki yıl sonra ölen ancak ölüm sebebi kazayla ilişkilendirilen kişide ise ölüm teminatı doğmayabilir; bu durumda sürekli engellilik teminatı devreye girebilir. Sürenin hesabı kaza tarihinden başlar.

Sürekli Engellilik ve Geçici İşgöremezlik

Kaza sonucu kalıcı organ kaybı veya işlev kaybı halinde sürekli engellilik teminatı, poliçedeki oran tablolarına göre ödenir. Geçici olarak çalışma gücünden mahrum kalan sigortalıya ise poliçede yazılı süre ile sınırlı olmak üzere, mahrumiyetin devam ettiği süre için günlük hesabıyla tazminat verilir (m. 1507/2). Günlük tazminat tutarı ve ödenecek azami gün sayısı poliçede belirlenir. Bu tazminat, sigortalının gelir kaybını kısmen karşılar.

Tedavi Giderleri

TTK m. 1508’e göre sigortacı, aksi kararlaştırılmamışsa, poliçede yazılı bedelden başka sigortalının yaptığı tedavi giderlerini de ödemekle yükümlüdür. Bu hüküm, tedavi giderlerinin ana teminata ek olarak karşılanmasını sağlar. Uygulamada poliçeler tedavi giderlerine ayrı bir limit koyabilir; kanun bunu aksine sözleşme olarak kabul eder. Tedavi giderlerinin belgelendirilmesi ve makul olması esastır: faturalar, epikriz ve tedavi raporları sunulmalıdır.

Sigortalı Kimdir?

Kazaya karşı sigorta, sigorta ettirenin veya başkasının uğrayabileceği kazalara karşı yapılabilir (m. 1509). Başkasının kazası sigortalanırken hayat sigortasındaki izin ve menfaat şartları kaza sonucu ölüm rizikosu için de uygulanır (m. 1510/1). Yani başkası adına yapılan kaza sigortasında da sigortalının yazılı izni önem taşır. Ayrıntı için başkasının hayatı üzerine sigorta yaptırmak yazımıza göz atabilirsiniz.

Hayat ve Zarar Sigortası Hükümlerinin Uygulanması

Hayat sigortalarına ilişkin diğer hükümler kaza sigortası hakkında da kıyas yoluyla uygulanır; gerçek zararın sigortacı tarafından karşılanması öngörülmüşse zarar sigortalarına ilişkin hükümler kıyasen uygulanır (m. 1510). Bu nedenle poliçenin niteliğine göre beyan yükümlülüğü, lehtar, ayrılma ve benzeri kurallar uygulanabilir. Poliçenin meblağ sigortası mı, gerçek zararı karşılayan sigorta mı olduğu ödeme hesabını etkiler.

Kaza Kavramı ve Kapsam Sorunları

Kaza, ani, dışarıdan gelen, sigortalının iradesi dışında gelişen bir olay olarak tanımlanır. Ani rahatsızlık, hastalık veya doğal yıpranma kaza sayılmaz. Uygulamada kalp krizi sonucu kaza yapılması veya kaza sonucu hastalık gelişmesi gibi durumlar tartışma yaratır. Poliçe genel şartlarındaki kaza tanımı ve istisnalar dikkatle okunmalıdır. Ferdi kaza teminatlarının ayrıntıları için ferdi kaza sigortası teminatları yazımıza bakabilirsiniz.

Ödeme ve Belgeler

Kaza sigortası ödemesi için genellikle kaza tutanağı, hastane ve doktor raporları, epikriz, engellilik raporu, ölüm halinde ölüm belgesi ve mirasçılık veya lehtarlık belgeleri gerekir. Geçici işgöremezlik için istirahat raporları ve çalışamama süresini gösteren belgeler önemlidir. Belgelerin eksiksiz ve zamanında sunulması ödeme sürecini hızlandırır. Hasar ihbarının gecikmesi de tazminattan indirime yol açabilir. Ayrıntı için hasar ihbarı yükümlülüğü ve gecikmenin sonuçları yazımıza bakabilirsiniz.

Uyuşmazlıkta İzlenecek Yol

Ödemenin reddi veya eksik ödeme halinde, sigortalı poliçe, kaza belgeleri, tıbbi raporlar ve sigortacı ret yazısını derleyerek itiraz edebilir. Engellilik oranı konusunda anlaşmazlık varsa, bağımsız tıbbi görüş veya adli tıp raporu alınabilir. Sonuç alınamazsa Sigorta Tahkim Komisyonu veya mahkeme yolu kullanılabilir. Sürelere ve zamanaşımına dikkat edilmelidir.

Sık Yapılan Hatalar

• Bir yıllık ölüm süresini bilmemek,
• Günlük tazminatın üst sınırını poliçede kontrol etmemek,
• Tedavi belgelerini eksik sunmak,
• Kaza tanımı dışında kalan olayları kapsamda sanmak,
• Hasar ihbarını geciktirmek.

Örnek Olay

Aşağıdaki örnek kurgusaldır. Bir kişi trafik kazası geçirir ve üç ay tedavi görür. Poliçesinde geçici işgöremezlik günlük tazminatı bulunduğundan istirahat raporlarıyla birlikte başvurur ve poliçedeki süre sınırına kadar günlük tazminat alır. Tedavi giderlerini faturalarla belgelendirir ve sigortacı bunları da öder. Kaza sonucu kalıcı kayıp oluşmadığından sürekli engellilik ödemesi doğmaz.

Kaza Sigortası ile Sosyal Güvenlik Ödemeleri

Kaza sigortası ödemeleri, meblağ sigortası niteliğinde olduğundan sosyal güvenlik kurumunun ödemelerinden bağımsız olarak yapılabilir. Ancak poliçede gerçek zararı karşılayan tedavi gideri teminatı varsa, sosyal güvenlik kurumunun karşıladığı kısımlar ayrıca hesaplanır. Bu nedenle sigortalı, hem kurum hem özel sigorta ödemelerini birlikte takip etmeli, mükerrer ödeme tartışmalarına karşı belgelerini düzenli tutmalıdır. Hasar dosyasında tüm ödemelerin döküm halinde tutulması yararlıdır.

Tazminat Miktarının Hesabı

Sürekli engellilik ödemelerinde poliçe ekindeki oran cetveli kullanılır ve engellilik oranı sigorta bedeli ile çarpılarak ödeme tutarı bulunur. Oranın tespiti tıbbi raporlara dayanır; raporlar arasında farklılık varsa üst kurul veya adli tıp görüşü istenebilir. Ödeme hesabında poliçedeki oran cetveli ile kaza tarihindeki tıbbi durum esas alınır. Sigortalı, hesabı yazılı olarak isteyip kontrol etmelidir.

Sonuç

Kaza sigortası ölüm, engellilik ve işgöremezlik hallerine karşı koruma sağlar; ölüm teminatı için kaza tarihinden itibaren en çok bir yıl kuralı vardır. Günlük tazminat poliçede yazılı süreyle sınırlıdır; tedavi giderleri aksi kararlaştırılmamışsa ayrıca ödenir. Kaza sigortası uyuşmazlıkları için sigorta hukuku sayfamıza göz atabilir, iletişim sayfasından bize ulaşabilirsiniz.